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奶酪原理
来源: 日期: 2016-05-23 13:50:00 字体显示:

信息来源:百度文库,局安全监督处(筹备)
 
  “奶酪原理”:叠放在一起的若干片奶酪,光线很难穿透,但每一片奶酪上都有若干个洞,代表每一个作业环节所可能产生的误失或技术上存在的短板,当失误发生或技术短板暴露时,光线即可穿过该片奶酪,如果这道光线与第二片奶酪洞孔的位置正好吻合,光线就穿过第二片奶酪,当许多片的奶酪的洞刚好形成串连关系时,光线就会完全穿过,也就是代表着发生了安全事故或质量事故。

  事例:

  1909年3月31日,泰坦尼克号始建于北爱尔兰的哈南德?沃尔夫造船厂。1911年5月31日下水,次年4月10日开始处女航。4月14日,泰坦尼克号撞冰山沉没,死亡一千五百多人,造成了二十世纪最惨重的灾难之一。按照奶酪原理分析,“泰坦尼克号”事故有几个奶酪空洞被穿过:

  第一片奶酪的洞:基础材料问题,泰坦尼克号虽然坚固,但金属材料未充分考虑低温下航行的外部环境,包括板材、铆钉,在低温下易脆裂。

  第二片奶酪的洞:视野范围问题,泰坦尼克号装潢豪华,出行却没有带望远镜,特别是夜晚条件下,人眼瞭望受到严重制约,无法起到预警作用。

  第三片奶酪的洞:应急管理不到位,临撞冰山前大副下令减速并左满舵,结果使船侧身撞到冰山,其坚固程度远不如船头。事后证明这一紧急命令是非常错误的。

  第四片奶酪的洞:船体结构设计问题,泰坦尼克号的九个舱号称独立,但在顶端是互通的,一旦其中舱进水,会迅速漫灌至其他舱位。

  第五片奶酪的洞:安全保障设备短缺,泰坦尼克号号称永不沉没,对救生设备非常忽视,救生艇数量严重不足,导致沉船时有很多人没有逃生机会。

  这五个奶酪的洞贯通起来,就形成了这次罕见的大灾难。